“是的。”和聪明人说话就是轻松，孙立恩在电话这头点着头道，“不过我还是得提醒您一下，我们对新型冠状病毒的了解还不够多。虽然现在有一些证据表明控制患者的白介素-6水平有一定益处，但是这个益处对于感染了新型冠状病毒的患者而言，不见得就是最立竿见影的那种……”
“那也比什么都不做强。”钱国建的妻子非常冷静的说道，“我同意给老钱用药，您现在是需要我过去签字么？”
“这边您应该是进不来，我这里已经给手机通话做过录音了。”孙立恩沉声道，“您确定同意是吧？”
“是的，我同意对钱国建使用这种单抗。”钱国建的妻子顿了几秒后说道，“孙医生，我的孩子从去年十二月到现在，已经没有了外婆、爷爷和奶奶。她现在的精神状况非常不好，几乎每天都在做噩梦。我最近也在发烧……孙医生，我不敢想如果在过些天，我女儿发现自己连父母都没了会是什么样子。”
孙立恩顿时感觉自己的心脏有些发紧。
“我刚刚接到了社区的电话，他们要来给我做核酸。”这个女人的声音依然非常的冷静且镇定，仿佛她正在谈论的是今天的菜价，“我担心自己过两天就没有机会接电话了——孙医生，这段通话还在录音吧？”
“是的……”孙立恩艰难的回答道。
“我授权您为我丈夫做任何类型的检查、治疗甚至手术。只要您认为有需要，我全部授权。”说到这里，这个仿佛什么都不怕的女人的声音第一次有些发抖，“我只求您救救他，我的孩子……我的孩子才九岁，一个月之内连父母都去世的这种打击……她承受不住的……”
话音未落，电话那头已经开始了哽咽。
“我不怕死，我只怕她以后没人照顾……”在提到自己的孩子的时候，这位无所畏惧的母亲突然变成了最胆小的孩子，她的哽咽逐渐变成了哭嚎，“我不知道该怎么办，我什么都做不了……”
孙立恩捏着电话的手逐渐变紧，然后慢慢松开。他安慰了几句这个了不起的女人后沉声道，“请您放心，我们会尽最大努力去救治钱国建的。”
作为一个医生，孙立恩现在能够给到患者家属的安慰少的可怜，但他仍然在努力安慰着电话那头素未谋面的同胞，“我们现在对这种病毒的了解正在逐步加深，很多现在没有办法处理的症状，可能一两周之后就能有更好的方案。我们现在准备给钱国建用的药，就是用来帮助他度过这几周的——他还有希望，您千万不要绝望，还没有到该绝望的时候！”
“我们一定尽全力去救治他，您也一定要坚持下去。”孙立恩在电话这头认真道，“一个九岁的孩子不能没有爸爸，也不能失去妈妈。我们全体医务人员都会拼尽全力，也请您再坚持一下！”
挂掉电话，孙立恩从椅子上站起了身子。自从来到云鹤之后，除了感觉到疲劳以外，孙立恩最主要的感受就是沮丧和负能量——这么多重病人，却几乎没有一个人能被抢救回来，这对每一个医生的积极性和自信是巨大的打击。虽然仍然努力在工作着，但孙立恩自己都能明显感觉到，自己的状态不太好。
每天穿上防护服，他感觉自己更像是在例行公事似的在对这些患者进行临终关怀，而非积极治疗。虽然他确实也做了一切自己能做的，但感觉上就像是在临终关怀似的。
但现在，孙立恩却仿佛突然从这个梦魇中清醒了过来似的。他猛然意识到，自己做的事情，对患者和患者家属有多么重要。
他在为一个无所畏惧的母亲救治自己的爱人，在为一个只有九岁的小女孩拯救她的父亲。
他和这支医疗队来到云鹤，是为了人民群众的生命健康，是为了拯救一个又一个人的家人、爱人、亲人。
孙立恩猛地拍了两下自己的大腿。手上传来的火辣辣的疼让他精神为之一振。健康所系，生命之托，怎敢不尽心尽力？
“给11床做胸部b超，看一下水肿面积。”孙立恩快步走出办公室，他要和这个该死的病毒再正面较量一场，“把患者的出入量统计一下，推crrt过来！”他顿了顿继续道，“给11床开400mg托珠单抗，100毫升生理盐水稀释后静脉滴注——滴注时间控制到一小时以上。”
“孙医生，家属同意了是吧？”内分泌科的蒋庆敏主任凑了过来，他看着孙立恩道，“给这么大剂量的托珠单抗……会不会有点太激进了？”
孙立恩决定用400mg托珠单抗的剂量主要出于两方面的考虑——第一，托珠单抗建议单次注射的上限剂量是800mg；第二，钱国建的中性粒细胞比例指标不太好，目前在55%左右，这也符合降低托珠单抗使用剂量的指标。正因为如此，孙立恩才决定使用400mg托珠单抗，而不是按照钱国建75公斤的体重，每公斤给与8mg也就是合计600mg托珠单抗。
一般来说，患者体内的il-6上升会快速刺激中性粒细胞从骨髓内释放出来。大量的中性粒细胞会造成免疫风暴，但另一方面也能减少患者院内感染和感染机会致病菌的风险。
而使用了托珠单抗后，il-6的上升会被马上遏制，但这也就意味着钱国建感染的风险会进一步上升。
严重感染是使用托珠单抗的绝对禁忌，因此蒋主任才会有这么一问——北五区是传统的传染病区改造而来。这里的消杀工作进行困难且效果不佳，患者的中性粒细胞比例只有55%，之后再用托珠单抗，他感染的风险会很大。
“蒋主任，我觉得400mg的用法没有什么问题。”孙立恩摇了摇头道，“只有活人才用担心被感染的问题，炎症风暴一旦起来，用药就没用了。”
“我明白这个道理。”蒋主任在表示同意的同时，依旧坚持己见，“但这个剂量的风险太大——他又不是一个人在洁净室里接受治疗。至少要给他加些丙球吧？”
“那就再加丙球……加到一天20克。”孙立恩沉吟片刻后决定道，“托珠单抗、丙球蛋白和crrt一起上，务必要把他的免疫风暴给我压回去！”
d+3 day（8）
时间一分一秒的过去，孙立恩从一开始每隔三十秒就看一次患者生命体征，到每隔五分钟看一次，再到半小时看一次。频率逐渐下降，精神逐渐萎靡。
没办法，这个感觉实在是太累人了。虽然还有一股子狠劲在支撑着他继续关注患者的生命体征变化，但他确实感觉有点坚持不住了。
时间已经到了28日凌晨四点，这个时间段是人们一天之中最困的时候。其他医生们有些扛不住的，就这么穿着防护服在办公室的椅子上睡着了。而孙立恩决定再挺一挺看看——呼吸不通畅的时候睡觉，一觉睡醒不光不会觉着神清气爽，甚至还可能会更累更困。
当然，对绝大多数医生们来说，实在扛不住了睡觉倒也没什么问题，反正天塌下来也有科主任顶着。孙立恩自己也鼓励其他医生护士们赶紧休息——虽然他们对于治疗方案的调整或者研究帮不上什么大忙，但平常照顾患者、执行治疗方案、记录患者对治疗的反应等等繁复而不可或缺的工作都是由他们一手操办的。
从各种角度上来说，他们都很辛苦——甚至比孙立恩更辛苦。
吕主任和李教授两个人由于上了年纪，一般会在外面的黄区值班室坐诊。他们凭着外面的监控和生命监护仪数据，通过对讲机遥控指挥着红区里的同事们展开救治工作。而孙立恩……一方面因为年轻身体好，另一方面也是因为状态栏的工作要求，所以他是唯一一个一直泡在红区里的三线医生。
直接进入一线现场总是有好处的。比如……现在正在进行的支气管镜冲洗，孙立恩就从中看到了一些奇怪的东西。
一般来说，支气管镜冲洗出来的，主要是些非常粘稠的痰液或者血块。但是……从潘大姐的支气管里冲出来的……这东西看着可有些渗人。
观看支气管镜冲洗的医生们看着洗出来的东西，发出了一声惊呼。
这是一块坏死组织和痰液以及血块的混合物。它的性质并不怎么稀奇，但稀奇的是这块“痰栓”的形状。
“这里是外基底段支气管，上面这一点应该是连接的左肺下叶……”几个医生辨认了半天，然后从这块“树枝”状的痰栓的形状上认出了它们的来源。
这是一块来自于左下肺的痰栓。这些混合了大量炎症细胞和坏死脱落的黏膜上皮细胞的痰液几乎成为了固体，并且顺着支气管的形状快速“生长”蔓延，并且最后形成了阻塞支气管的“栓子”。
“痰栓一般是细菌性感染或者慢性气管炎的时候才有的吧？”孙立恩有些犹豫了，他再三确定了潘大姐的状态栏，但这一大堆状态里并没有什么细菌性感染的提示。潘大姐的血象指标和其他状态也不支持细菌性或者真菌性感染的假设。
“大量炎症细胞核破坏所产生的dna一样能够增大痰液的浓稠度。”执行支气管镜冲洗的呼吸内科医生收拾好了东西，对孙立恩说道，“这些患者上着呼吸机，确实也缺乏排痰能力。”
“也就是说，应该再加一点化痰药物？”孙立恩皱着眉头琢磨了一会，然后沮丧的发现自己的这点呼吸内科知识根本不够用，“但患者现在用着机械通气，就算痰液稀释了，还是咳不出来。”
“得常规吸痰。而且还得一直有人盯着，状态一不对就马上吸痰。”呼吸内科的医生想了想说道，“这种说不好得一天吸多少次，但我看这个状况……一天十次八次的都不算多。”
这个话说的孙立恩有些发毛，吸痰可是高危操作。在执行吸痰过程中很可能有大量的含病毒气溶胶污染空气，直接朝着操作吸痰的医生面部直扑而来。因此，医生们需要采取的防护手段得和执行气管插管时一样——使用正压面罩，对自己进行防护。而这样的工作，不光需要医生自己来操作，还需要护士和其他医生的配合，最少要有两到三人组成一个小组，才能比较稳妥的对患者进行治疗。
也就是说，如果开始常规进行吸痰甚至支气管内镜取出痰栓，那就每天至少要消耗八到十二个正压面罩。
这个消耗，对于正在使用工业防护服的北五区而言难以承受。他们每天配发下来的正压呼吸面罩一共就三个——每个班能分到一个面罩。
正压呼吸面罩留置在红区内，定时对面罩消毒并且佩戴时医护人员继续佩戴原有的n95口罩或许可行。但更稳妥的办法自然是想办法让其他患者主动排痰，减少痰液形成痰栓的概率。从而彻底降低医生们需要主动进行吸痰操作的频率。
具体的方案实施仍然需要一些时间来形成。孙立恩自己并不是搞呼吸内科或者重症的好手，这方面的规范还是得请李教授和吕主任一起碰一碰才能放心。
不过，吸痰和取出痰栓对于患者的好处是立竿见影的。在取出痰栓后，潘大姐的血氧饱和度迅速上升了5%，目前已经稳定到了97%左右。
给潘大姐也用了400mg的托珠单抗后，孙立恩等人撤出了icu病房。这里躺着的都是使用了机械通气的重症患者，病房里的传播风险要比其他病房高的多。在这里设置远程监护的目的也在于此——这样的配置能够让医生护士们尽量减少进入病房次数。
接下来的问题就是，这200毫升的康复血浆给谁用。
平心而论，不管在疫情的哪个阶段，康复者血浆一定都是最宝贵的资源没有之一。疫情早期，要获得足够的血清根本就是不可能的任务。而疫情中后期，想要获得足够治疗大量患者的血清依旧是非常困难的任务——这一次的新型冠状病毒似乎对中老年人情有独钟。而这些中老年人患者中，就算大量患者被治愈，最后也采不到多少合用的血清。
在研究制造出的人工单抗出现并且可以广泛应用之前，康复者血清可能是最好用的“特效药”。
而这种最好用的、极难获得的特效药应该给谁用，孙立恩心里有些纠结。
如果是以一个普通医生的思维方式，这种药物无疑应该给病情最重的重病人使用。他们最需要这种特效药。
而北五区里，现在最重的病人就是沈老爷子。他接上ecmo已经第二天了，目前生命体征虽然还可以，但几次检查其他指标都不太理想。现在已经为他使用上了托珠单抗、crrt和丙球蛋白的三联疗法。但具体效果如何还要等等看情况。
而沈老爷子就算康复出院了……他也不可能成为康复血浆的捐赠者。
如果把这份血浆输给其他病人呢？孙立恩也不是没有考虑过这个问题。但如果以“患者康复之后可以捐赠血浆”为出发点考虑，能够适用康复血浆的就只有11床的钱大哥。
他接受了三联治疗之后，会是一个非常重要的参照指标。而孙立恩个人觉得，潘大哥就算不用血浆，健康康复的机会也是整个北五区里最高的。
到底为谁用康复者血浆，这成了现在孙立恩最头疼的问题。
做一个纯粹的医生，还是站在更高的层面上，以大局为重。这种冲突让孙立恩感觉自己的头疼的都快裂开了。
d+4 day
医生的工作应该是治疗病人，而不是决定谁能活下去。
为了解决“康复血浆给谁用”这个在道德上极为折磨人的问题，孙立恩冥思苦想了好一阵子。最终，他决定还是按照最客观的角度来决定血浆的去向——患者本身应该有比较快速的进展，同时全身器官应当尚未出现严重的缺氧损伤。
最重要的一点是，患者从发病到使用血浆为止，整个病程不应当超过两周。
病毒在人体内的数量变化是一个前半段呈指数上升，高峰期后开始快速降低的过程。当抗体开始产生的时候，病毒数量就会开始快速降低。而在病毒清零后，抗体仍然会在人体内维持一段时间。并且在人体再次感染病毒后快速大量产生抗体，从而消灭已经感染过一次的病毒。
这个整个过程被称为“免疫反应”。而在这个过程中，能够高效和病毒结合形成免疫结合物的抗体是igg。而最早产生用于抵抗感染的则是igm抗体。
igm抗体用于对抗病毒感染的效果并不是太好，而真正能够起到一锤定音效果的，则是igg抗体。
目前医生们对于这种抗体的研究还很少，毕竟不同的疾病所产生的抗体效果和滴度以及高峰出现时间都还不好确定。孙立恩所提出的两周这个时间段，是参考了十七年前sars的研究数据所制定的。
在当年的研究中一共纳入了一百零四名患者作为研究样本。这一百零四名患者出现igg抗体的时间最短只有8天，而最长的则有31天。大约有50%的病人会在发病的14天后，igg抗体开始转为阳性。
同时，北五区的大部分患者都是在发病两周左右开始出现严重症状。并且最终需要入院进行治疗的。从发病开始两周，这样的患者基本都是病毒载量最高的那一批。
如果他们的病情进展迅速，那就往往意味着预后会不太好。而这个时候，如果能够给他们提供康复者血清，血清中的igg抗体就能够中和掉很大一批病毒，为他们自身产生抗体争取更多的时间。
对发病两周左右，病情有迅速进展且没有多器官衰竭的患者使用康复者血清，这个应该是目前收益最大的治疗方案，也是孙立恩能想到的，最合适的康复者血清介入时间点。
孙立恩把自己的初步想法发给了宋文和吕志民以及李承平教授后，又把这个草案发给了帕斯卡尔博士，请他从免疫角度出发帮忙研究一下方案。
这么一趟折腾下来，孙立恩居然生出了一种自己正在努力搞科研的错觉。而且还是那种时间线特别紧迫的科研项目。如何治疗新型冠状病毒感染的肺炎患者，这是一个科研的大项目。而这个项目下方，孙立恩已经趟过或者说正准备去趟的子项目包括pcr检查试剂盒、对患者的早期生命支持、对患者的器官损伤性质的研究、对重症患者的治疗方案探讨……现在还得再加上一个新型冠状病毒免疫机制的研究。
说毫不费力那根本就是痴人说梦。这么多研究项目，每一项都对治疗患者至关重要，每一项又都需要大量的时间和金钱以及研究人员的精力才能开始推动。这次的疫情是全国乃至全球性的。那么，这样的攻关科研自然也不可能只靠一个小小的孙立恩。把整个宁远医学院填进去也不过是沧海一粟，翻不起什么波浪。
这是一项需要集中所有力量，集中攻关的艰苦战役。
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“这个方案比较复杂，我需要一些时间。”凌晨四点钟，帕斯卡尔博士从梦中被孙立恩的微信惊醒。怀着一股好梦被人打扰了的怨气骂骂咧咧起身后，帕斯卡尔博士用了足足五分钟才看明白孙立恩又给自己找了个多么重要的工作。
简短回复了孙立恩之后，帕斯卡尔博士从床上起身。亲吻了一下同样被微信提示音惊醒的伊莎贝拉之后，他披着睡衣踩着拖鞋，晃晃悠悠的走到了自己的书房里。拧开台灯的同时，他非常熟练的往自己眼睛里滴了两滴眼药水，并且还为自己按了一杯胶囊咖啡。
从凌晨四点开始工作，这当然不是帕斯卡尔博士的日常。但孙立恩发来请求帮助的内容干系实在是太大，帕斯卡尔博士觉得，自己有必要为这为自己平生仅见的二十八岁的主任医师分析一下。
作为一名留守在宁远后方的专业人士，帕斯卡尔博士一直都在关注着云鹤当地的各种消息。宁远的医疗队已经出发了差不多四天时间，而从前线传来的消息一天比一天令人心惊胆战。作为一名曾经去过诸多战区，多次在联合国和无国界医生组织旗帜下工作过的医生，帕斯卡尔博士自己都罕见的产生了一丝“惧怕”的情绪。
他实在是想象不出来，如果自己去了云鹤，能不能和孙立恩以及其他中国医生们一样，义无反顾的穿着防护衣，一脑门子扎进抗击疫情的最前线战场。
要不是见过自己宁远的同事们平时是怎么面对病人的，帕斯卡尔恐怕只会往“这些医生都是被强迫的”方向去发散思维——这种不计得失、义无反顾前去帮助自己同胞的人国外倒不是没有，但确实属于少数。像孙立恩这样，自己年轻有为前景无限的医生，还一定要向着疫区逆行，甚至不惜以辞职撂挑子作为威胁的人……帕斯卡尔连听都没听过。
勇气是有感染力的。在孙立恩的感染下，帕斯卡尔的内心也开始出现了一些小小的变化。如果还在美国，他是绝对不会凌晨四点放弃睡眠，然后披着睡衣开始工作的。
“嘿，莱纳斯。”当首都时间还是凌晨四点的时候，法国的时间还在前一天的晚上十点钟。这正是一个纽约客每天最有精神的时候。于是，帕斯卡尔博士的第一个举动就是给自己曾经的助手打电话，“我需要你给我帮个忙。”
目前在法国巴斯德研究所供职的莱纳斯对于帕斯卡尔博士的请求言听计从——毕竟这个职位还是老帕找了无数朋友和关系才为他争取到的。但这个请求本身……却让莱纳斯感觉有些莫名其妙。
“博士，这是传染病的研究内容啊。”莱纳斯在电话那头有些困惑道，“传染病的免疫机制……这个研究内容是您新的研究项目？”
“作为一名医生，一名医学领域的研究者。我们的研究方向不光需要符合之前的目标。”帕斯卡尔博士叹了口气，“我们的根本研究目的只有一个——拯救尽可能多的生命。你不觉得，保护生命才是我们的天职么？”
“那也比什么都不做强。”钱国建的妻子非常冷静的说道，“我同意给老钱用药，您现在是需要我过去签字么？”
“这边您应该是进不来，我这里已经给手机通话做过录音了。”孙立恩沉声道，“您确定同意是吧？”
“是的，我同意对钱国建使用这种单抗。”钱国建的妻子顿了几秒后说道，“孙医生，我的孩子从去年十二月到现在，已经没有了外婆、爷爷和奶奶。她现在的精神状况非常不好，几乎每天都在做噩梦。我最近也在发烧……孙医生，我不敢想如果在过些天，我女儿发现自己连父母都没了会是什么样子。”
孙立恩顿时感觉自己的心脏有些发紧。
“我刚刚接到了社区的电话，他们要来给我做核酸。”这个女人的声音依然非常的冷静且镇定，仿佛她正在谈论的是今天的菜价，“我担心自己过两天就没有机会接电话了——孙医生，这段通话还在录音吧？”
“是的……”孙立恩艰难的回答道。
“我授权您为我丈夫做任何类型的检查、治疗甚至手术。只要您认为有需要，我全部授权。”说到这里，这个仿佛什么都不怕的女人的声音第一次有些发抖，“我只求您救救他，我的孩子……我的孩子才九岁，一个月之内连父母都去世的这种打击……她承受不住的……”
话音未落，电话那头已经开始了哽咽。
“我不怕死，我只怕她以后没人照顾……”在提到自己的孩子的时候，这位无所畏惧的母亲突然变成了最胆小的孩子，她的哽咽逐渐变成了哭嚎，“我不知道该怎么办，我什么都做不了……”
孙立恩捏着电话的手逐渐变紧，然后慢慢松开。他安慰了几句这个了不起的女人后沉声道，“请您放心，我们会尽最大努力去救治钱国建的。”
作为一个医生，孙立恩现在能够给到患者家属的安慰少的可怜，但他仍然在努力安慰着电话那头素未谋面的同胞，“我们现在对这种病毒的了解正在逐步加深，很多现在没有办法处理的症状，可能一两周之后就能有更好的方案。我们现在准备给钱国建用的药，就是用来帮助他度过这几周的——他还有希望，您千万不要绝望，还没有到该绝望的时候！”
“我们一定尽全力去救治他，您也一定要坚持下去。”孙立恩在电话这头认真道，“一个九岁的孩子不能没有爸爸，也不能失去妈妈。我们全体医务人员都会拼尽全力，也请您再坚持一下！”
挂掉电话，孙立恩从椅子上站起了身子。自从来到云鹤之后，除了感觉到疲劳以外，孙立恩最主要的感受就是沮丧和负能量——这么多重病人，却几乎没有一个人能被抢救回来，这对每一个医生的积极性和自信是巨大的打击。虽然仍然努力在工作着，但孙立恩自己都能明显感觉到，自己的状态不太好。
每天穿上防护服，他感觉自己更像是在例行公事似的在对这些患者进行临终关怀，而非积极治疗。虽然他确实也做了一切自己能做的，但感觉上就像是在临终关怀似的。
但现在，孙立恩却仿佛突然从这个梦魇中清醒了过来似的。他猛然意识到，自己做的事情，对患者和患者家属有多么重要。
他在为一个无所畏惧的母亲救治自己的爱人，在为一个只有九岁的小女孩拯救她的父亲。
他和这支医疗队来到云鹤，是为了人民群众的生命健康，是为了拯救一个又一个人的家人、爱人、亲人。
孙立恩猛地拍了两下自己的大腿。手上传来的火辣辣的疼让他精神为之一振。健康所系，生命之托，怎敢不尽心尽力？
“给11床做胸部b超，看一下水肿面积。”孙立恩快步走出办公室，他要和这个该死的病毒再正面较量一场，“把患者的出入量统计一下，推crrt过来！”他顿了顿继续道，“给11床开400mg托珠单抗，100毫升生理盐水稀释后静脉滴注——滴注时间控制到一小时以上。”
“孙医生，家属同意了是吧？”内分泌科的蒋庆敏主任凑了过来，他看着孙立恩道，“给这么大剂量的托珠单抗……会不会有点太激进了？”
孙立恩决定用400mg托珠单抗的剂量主要出于两方面的考虑——第一，托珠单抗建议单次注射的上限剂量是800mg；第二，钱国建的中性粒细胞比例指标不太好，目前在55%左右，这也符合降低托珠单抗使用剂量的指标。正因为如此，孙立恩才决定使用400mg托珠单抗，而不是按照钱国建75公斤的体重，每公斤给与8mg也就是合计600mg托珠单抗。
一般来说，患者体内的il-6上升会快速刺激中性粒细胞从骨髓内释放出来。大量的中性粒细胞会造成免疫风暴，但另一方面也能减少患者院内感染和感染机会致病菌的风险。
而使用了托珠单抗后，il-6的上升会被马上遏制，但这也就意味着钱国建感染的风险会进一步上升。
严重感染是使用托珠单抗的绝对禁忌，因此蒋主任才会有这么一问——北五区是传统的传染病区改造而来。这里的消杀工作进行困难且效果不佳，患者的中性粒细胞比例只有55%，之后再用托珠单抗，他感染的风险会很大。
“蒋主任，我觉得400mg的用法没有什么问题。”孙立恩摇了摇头道，“只有活人才用担心被感染的问题，炎症风暴一旦起来，用药就没用了。”
“我明白这个道理。”蒋主任在表示同意的同时，依旧坚持己见，“但这个剂量的风险太大——他又不是一个人在洁净室里接受治疗。至少要给他加些丙球吧？”
“那就再加丙球……加到一天20克。”孙立恩沉吟片刻后决定道，“托珠单抗、丙球蛋白和crrt一起上，务必要把他的免疫风暴给我压回去！”
d+3 day（8）
时间一分一秒的过去，孙立恩从一开始每隔三十秒就看一次患者生命体征，到每隔五分钟看一次，再到半小时看一次。频率逐渐下降，精神逐渐萎靡。
没办法，这个感觉实在是太累人了。虽然还有一股子狠劲在支撑着他继续关注患者的生命体征变化，但他确实感觉有点坚持不住了。
时间已经到了28日凌晨四点，这个时间段是人们一天之中最困的时候。其他医生们有些扛不住的，就这么穿着防护服在办公室的椅子上睡着了。而孙立恩决定再挺一挺看看——呼吸不通畅的时候睡觉，一觉睡醒不光不会觉着神清气爽，甚至还可能会更累更困。
当然，对绝大多数医生们来说，实在扛不住了睡觉倒也没什么问题，反正天塌下来也有科主任顶着。孙立恩自己也鼓励其他医生护士们赶紧休息——虽然他们对于治疗方案的调整或者研究帮不上什么大忙，但平常照顾患者、执行治疗方案、记录患者对治疗的反应等等繁复而不可或缺的工作都是由他们一手操办的。
从各种角度上来说，他们都很辛苦——甚至比孙立恩更辛苦。
吕主任和李教授两个人由于上了年纪，一般会在外面的黄区值班室坐诊。他们凭着外面的监控和生命监护仪数据，通过对讲机遥控指挥着红区里的同事们展开救治工作。而孙立恩……一方面因为年轻身体好，另一方面也是因为状态栏的工作要求，所以他是唯一一个一直泡在红区里的三线医生。
直接进入一线现场总是有好处的。比如……现在正在进行的支气管镜冲洗，孙立恩就从中看到了一些奇怪的东西。
一般来说，支气管镜冲洗出来的，主要是些非常粘稠的痰液或者血块。但是……从潘大姐的支气管里冲出来的……这东西看着可有些渗人。
观看支气管镜冲洗的医生们看着洗出来的东西，发出了一声惊呼。
这是一块坏死组织和痰液以及血块的混合物。它的性质并不怎么稀奇，但稀奇的是这块“痰栓”的形状。
“这里是外基底段支气管，上面这一点应该是连接的左肺下叶……”几个医生辨认了半天，然后从这块“树枝”状的痰栓的形状上认出了它们的来源。
这是一块来自于左下肺的痰栓。这些混合了大量炎症细胞和坏死脱落的黏膜上皮细胞的痰液几乎成为了固体，并且顺着支气管的形状快速“生长”蔓延，并且最后形成了阻塞支气管的“栓子”。
“痰栓一般是细菌性感染或者慢性气管炎的时候才有的吧？”孙立恩有些犹豫了，他再三确定了潘大姐的状态栏，但这一大堆状态里并没有什么细菌性感染的提示。潘大姐的血象指标和其他状态也不支持细菌性或者真菌性感染的假设。
“大量炎症细胞核破坏所产生的dna一样能够增大痰液的浓稠度。”执行支气管镜冲洗的呼吸内科医生收拾好了东西，对孙立恩说道，“这些患者上着呼吸机，确实也缺乏排痰能力。”
“也就是说，应该再加一点化痰药物？”孙立恩皱着眉头琢磨了一会，然后沮丧的发现自己的这点呼吸内科知识根本不够用，“但患者现在用着机械通气，就算痰液稀释了，还是咳不出来。”
“得常规吸痰。而且还得一直有人盯着，状态一不对就马上吸痰。”呼吸内科的医生想了想说道，“这种说不好得一天吸多少次，但我看这个状况……一天十次八次的都不算多。”
这个话说的孙立恩有些发毛，吸痰可是高危操作。在执行吸痰过程中很可能有大量的含病毒气溶胶污染空气，直接朝着操作吸痰的医生面部直扑而来。因此，医生们需要采取的防护手段得和执行气管插管时一样——使用正压面罩，对自己进行防护。而这样的工作，不光需要医生自己来操作，还需要护士和其他医生的配合，最少要有两到三人组成一个小组，才能比较稳妥的对患者进行治疗。
也就是说，如果开始常规进行吸痰甚至支气管内镜取出痰栓，那就每天至少要消耗八到十二个正压面罩。
这个消耗，对于正在使用工业防护服的北五区而言难以承受。他们每天配发下来的正压呼吸面罩一共就三个——每个班能分到一个面罩。
正压呼吸面罩留置在红区内，定时对面罩消毒并且佩戴时医护人员继续佩戴原有的n95口罩或许可行。但更稳妥的办法自然是想办法让其他患者主动排痰，减少痰液形成痰栓的概率。从而彻底降低医生们需要主动进行吸痰操作的频率。
具体的方案实施仍然需要一些时间来形成。孙立恩自己并不是搞呼吸内科或者重症的好手，这方面的规范还是得请李教授和吕主任一起碰一碰才能放心。
不过，吸痰和取出痰栓对于患者的好处是立竿见影的。在取出痰栓后，潘大姐的血氧饱和度迅速上升了5%，目前已经稳定到了97%左右。
给潘大姐也用了400mg的托珠单抗后，孙立恩等人撤出了icu病房。这里躺着的都是使用了机械通气的重症患者，病房里的传播风险要比其他病房高的多。在这里设置远程监护的目的也在于此——这样的配置能够让医生护士们尽量减少进入病房次数。
接下来的问题就是，这200毫升的康复血浆给谁用。
平心而论，不管在疫情的哪个阶段，康复者血浆一定都是最宝贵的资源没有之一。疫情早期，要获得足够的血清根本就是不可能的任务。而疫情中后期，想要获得足够治疗大量患者的血清依旧是非常困难的任务——这一次的新型冠状病毒似乎对中老年人情有独钟。而这些中老年人患者中，就算大量患者被治愈，最后也采不到多少合用的血清。
在研究制造出的人工单抗出现并且可以广泛应用之前，康复者血清可能是最好用的“特效药”。
而这种最好用的、极难获得的特效药应该给谁用，孙立恩心里有些纠结。
如果是以一个普通医生的思维方式，这种药物无疑应该给病情最重的重病人使用。他们最需要这种特效药。
而北五区里，现在最重的病人就是沈老爷子。他接上ecmo已经第二天了，目前生命体征虽然还可以，但几次检查其他指标都不太理想。现在已经为他使用上了托珠单抗、crrt和丙球蛋白的三联疗法。但具体效果如何还要等等看情况。
而沈老爷子就算康复出院了……他也不可能成为康复血浆的捐赠者。
如果把这份血浆输给其他病人呢？孙立恩也不是没有考虑过这个问题。但如果以“患者康复之后可以捐赠血浆”为出发点考虑，能够适用康复血浆的就只有11床的钱大哥。
他接受了三联治疗之后，会是一个非常重要的参照指标。而孙立恩个人觉得，潘大哥就算不用血浆，健康康复的机会也是整个北五区里最高的。
到底为谁用康复者血浆，这成了现在孙立恩最头疼的问题。
做一个纯粹的医生，还是站在更高的层面上，以大局为重。这种冲突让孙立恩感觉自己的头疼的都快裂开了。
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医生的工作应该是治疗病人，而不是决定谁能活下去。
为了解决“康复血浆给谁用”这个在道德上极为折磨人的问题，孙立恩冥思苦想了好一阵子。最终，他决定还是按照最客观的角度来决定血浆的去向——患者本身应该有比较快速的进展，同时全身器官应当尚未出现严重的缺氧损伤。
最重要的一点是，患者从发病到使用血浆为止，整个病程不应当超过两周。
病毒在人体内的数量变化是一个前半段呈指数上升，高峰期后开始快速降低的过程。当抗体开始产生的时候，病毒数量就会开始快速降低。而在病毒清零后，抗体仍然会在人体内维持一段时间。并且在人体再次感染病毒后快速大量产生抗体，从而消灭已经感染过一次的病毒。
这个整个过程被称为“免疫反应”。而在这个过程中，能够高效和病毒结合形成免疫结合物的抗体是igg。而最早产生用于抵抗感染的则是igm抗体。
igm抗体用于对抗病毒感染的效果并不是太好，而真正能够起到一锤定音效果的，则是igg抗体。
目前医生们对于这种抗体的研究还很少，毕竟不同的疾病所产生的抗体效果和滴度以及高峰出现时间都还不好确定。孙立恩所提出的两周这个时间段，是参考了十七年前sars的研究数据所制定的。
在当年的研究中一共纳入了一百零四名患者作为研究样本。这一百零四名患者出现igg抗体的时间最短只有8天，而最长的则有31天。大约有50%的病人会在发病的14天后，igg抗体开始转为阳性。
同时，北五区的大部分患者都是在发病两周左右开始出现严重症状。并且最终需要入院进行治疗的。从发病开始两周，这样的患者基本都是病毒载量最高的那一批。
如果他们的病情进展迅速，那就往往意味着预后会不太好。而这个时候，如果能够给他们提供康复者血清，血清中的igg抗体就能够中和掉很大一批病毒，为他们自身产生抗体争取更多的时间。
对发病两周左右，病情有迅速进展且没有多器官衰竭的患者使用康复者血清，这个应该是目前收益最大的治疗方案，也是孙立恩能想到的，最合适的康复者血清介入时间点。
孙立恩把自己的初步想法发给了宋文和吕志民以及李承平教授后，又把这个草案发给了帕斯卡尔博士，请他从免疫角度出发帮忙研究一下方案。
这么一趟折腾下来，孙立恩居然生出了一种自己正在努力搞科研的错觉。而且还是那种时间线特别紧迫的科研项目。如何治疗新型冠状病毒感染的肺炎患者，这是一个科研的大项目。而这个项目下方，孙立恩已经趟过或者说正准备去趟的子项目包括pcr检查试剂盒、对患者的早期生命支持、对患者的器官损伤性质的研究、对重症患者的治疗方案探讨……现在还得再加上一个新型冠状病毒免疫机制的研究。
说毫不费力那根本就是痴人说梦。这么多研究项目，每一项都对治疗患者至关重要，每一项又都需要大量的时间和金钱以及研究人员的精力才能开始推动。这次的疫情是全国乃至全球性的。那么，这样的攻关科研自然也不可能只靠一个小小的孙立恩。把整个宁远医学院填进去也不过是沧海一粟，翻不起什么波浪。
这是一项需要集中所有力量，集中攻关的艰苦战役。
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“这个方案比较复杂，我需要一些时间。”凌晨四点钟，帕斯卡尔博士从梦中被孙立恩的微信惊醒。怀着一股好梦被人打扰了的怨气骂骂咧咧起身后，帕斯卡尔博士用了足足五分钟才看明白孙立恩又给自己找了个多么重要的工作。
简短回复了孙立恩之后，帕斯卡尔博士从床上起身。亲吻了一下同样被微信提示音惊醒的伊莎贝拉之后，他披着睡衣踩着拖鞋，晃晃悠悠的走到了自己的书房里。拧开台灯的同时，他非常熟练的往自己眼睛里滴了两滴眼药水，并且还为自己按了一杯胶囊咖啡。
从凌晨四点开始工作，这当然不是帕斯卡尔博士的日常。但孙立恩发来请求帮助的内容干系实在是太大，帕斯卡尔博士觉得，自己有必要为这为自己平生仅见的二十八岁的主任医师分析一下。
作为一名留守在宁远后方的专业人士，帕斯卡尔博士一直都在关注着云鹤当地的各种消息。宁远的医疗队已经出发了差不多四天时间，而从前线传来的消息一天比一天令人心惊胆战。作为一名曾经去过诸多战区，多次在联合国和无国界医生组织旗帜下工作过的医生，帕斯卡尔博士自己都罕见的产生了一丝“惧怕”的情绪。
他实在是想象不出来，如果自己去了云鹤，能不能和孙立恩以及其他中国医生们一样，义无反顾的穿着防护衣，一脑门子扎进抗击疫情的最前线战场。
要不是见过自己宁远的同事们平时是怎么面对病人的，帕斯卡尔恐怕只会往“这些医生都是被强迫的”方向去发散思维——这种不计得失、义无反顾前去帮助自己同胞的人国外倒不是没有，但确实属于少数。像孙立恩这样，自己年轻有为前景无限的医生，还一定要向着疫区逆行，甚至不惜以辞职撂挑子作为威胁的人……帕斯卡尔连听都没听过。
勇气是有感染力的。在孙立恩的感染下，帕斯卡尔的内心也开始出现了一些小小的变化。如果还在美国，他是绝对不会凌晨四点放弃睡眠，然后披着睡衣开始工作的。
“嘿，莱纳斯。”当首都时间还是凌晨四点的时候，法国的时间还在前一天的晚上十点钟。这正是一个纽约客每天最有精神的时候。于是，帕斯卡尔博士的第一个举动就是给自己曾经的助手打电话，“我需要你给我帮个忙。”
目前在法国巴斯德研究所供职的莱纳斯对于帕斯卡尔博士的请求言听计从——毕竟这个职位还是老帕找了无数朋友和关系才为他争取到的。但这个请求本身……却让莱纳斯感觉有些莫名其妙。
“博士，这是传染病的研究内容啊。”莱纳斯在电话那头有些困惑道，“传染病的免疫机制……这个研究内容是您新的研究项目？”
“作为一名医生，一名医学领域的研究者。我们的研究方向不光需要符合之前的目标。”帕斯卡尔博士叹了口气，“我们的根本研究目的只有一个——拯救尽可能多的生命。你不觉得，保护生命才是我们的天职么？”