回到九零，她在外科大佬圈火爆了 第337节
是指胸腔穿刺抽取胸腔积液。
护士听到她这个指示惊讶道：“辛医生，不是说好了让心胸外的下来做吗？”
胸腔穿刺，是心胸外科的老本行技能了。呼吸内科医生也能做，但是肯定做的没有外科好。
遇到比较容易操作的病人，呼吸内科医生一般是自己动手。只有很难的，自己不是很有把握的，才请心胸外的过来。
毕竟要等其它科室的医生专门过来帮你做这个活不容易，需要等到对方有时间。
辛妍君记得，那天上面心胸外来会诊的医生是忙到晚上再下来呼吸内科看病人的，估计这两天是忙到没时间下来穿刺。也不知道自己和患者需要等多久了。打电话去催其它科的人总不太合适。
刚好，今天来了个宝藏外科实习生，优异表现证实了传闻没错。辛妍君心里盘算了下，如果有这个学生帮忙，自己可以给6床病人做穿刺了。
“走，去6床。”
辛老师招手，谢婉莹跟上，脑子里回忆着6床的病历以及今早的查房讨论。
6床病人是男性患者，年纪不大，四十几岁但是很胖。
胖，脂肪厚，想做穿刺的话，医生连那些骨突标志的解剖点都可能摸不太到，难以判断下手位置。正因为如此，内科找了外科来做。
外科天天拿刀子动人体，脑子里对人体的内部结构远比内科医生清晰，可以做到摸不到也能凭经验下手。
护士重新准备好手术物品，将治疗车推到了6床的病房。
辛妍君戴上听诊器，给患者再次听了听肺部，指挥学生一块听听。
肺部听诊和心脏听诊一样，有个顺序。
常规是从前胸和胸侧到后背。
心脏听的是心音，肺部听的是呼吸音。呼吸音，顾名思义，是人呼吸时气流在呼吸道和肺泡引发振动产生的声响。
第1190章 难点显露
可以再类比心脏听诊，根据解剖位置不同心音分为第一心音第二心音等，呼吸音一样可以根据支气管、支气管肺泡、肺泡、和气管分为四种呼吸音。
正常的呼吸音和心音一样，声音肯定是节奏音色音量等叫人听着舒服而非异常。
如果呼吸音听出异常，只要记住一点，临床上的每样异常和解剖学紧密相关。像现在这个病人，有胸腔积液了，病灶所在区域患者的正常气体交换活动必定受限，表现在病灶所在地方的肺泡呼吸音会直接减弱甚至消失。在临床上要听出并判断出这点并不困难。
肺部除了听诊，需留意下叩诊。此时，这个患者的临床难点暴露出来了。医生肺部叩诊，是要从第二肋间隙开始，避开心脏和肝脏进行叩诊。肥胖病人，连肋及肋间隙都难摸出来。
在学生听叩诊的时候，辛妍君把患者之前进行检查的x光片ct片和b超这些影像学结果拿出来再看了一遍。临床医生难以直接目睹碰触到患者异常的时候，需要更多利用现代医学设备来帮忙看。
可惜的是，这些辅助设备的检查不是能帮医生一劳永逸解决所有临床难题。因为仪器会出错。放到了眼前这个怀疑为胸腔积液的病人身上，这个出错一旦发生，会导致很严重的后果。
胸腔积液病人，首选措施不是做开刀手术，病因不涉及需要开刀的情况下只是积液开什么刀。
可以类比下腹水病人。
正常人的胸腔积液产生和吸收处在动态平衡，和腹水一样，存量很少，十多毫升最多。若积液超出人体可以承受的忍耐度上限，影响到患者的呼吸等重要生命体征，医生必得采取和抽腹水差不多的措施，先救急。
胸腔穿刺排液，和做手术不一样，是盲视下的操作，盲视全靠术前判断而不是像开刀过程中边看边做。所以说术前判断仪器跟着出错的话，后果很严重。
像临床上很多盲视操作，为了避免出错后果，很多时候会再次引进b超或是ct在术中进行指引。
问题是，胸腔积液的ct都可以出错。像包裹性胸腔积液，ct判断是，医生穿刺可以抽出液体，好像是没错了。但是抽完几次后显示临床效果不佳，始终治不好。最终要下定决心做外科手术探查，才判断出不是胸腔积液而是畸胎瘤。畸胎瘤还好，若是肺包虫病，ct那些判断不出来，不知道的医生给抽液了，相当于包虫扩散。
上述极端情况可以指是罕见病，在临床出现偏少，医生见到的机率低，倘若碰到的话可以说是中彩了。然而，以下情况是临床常见了。
ct是仰卧位检查，抽液时患者一般是坐位。导致有病人可以是ct显示积液在从第8到第11肋有积液。当病人坐起来医生准备给他抽液时，好家伙，医生突然发现，积液可能下降到第十一肋了。ct变成毫无用处还添乱。
第1191章 抽
所以，到了临床上要抽的时候，医生必须再给患者听听叩叩，确定这个积液位置别搞错。如果有床边b超，此时再来个b超引导最好不过。可是，在国内那年代的医疗条件下，哪里来的床边b超。没有b超，只能继续靠医生听听叩叩来解决问题。
再度回到6床这个患者身上，肥胖，让医生要听出来叩出来，太难。
放下影像学检查结果的辛妍君神色严肃。旁边的护士再度建议她：“要不再等等心胸外科的过来。”
辛妍君的视线落到学生那儿。
谢婉莹的手掌心在给患者做叩诊了。
叩叩，清音。再叩叩，哎，这个声音不对，浊音了。
坐在椅子上，两手搭在椅背上，背对医生的患者好像都听出了自己被拍的声音不对，转头看了眼这个年轻的女医生：以前没见过。
辛妍君走近学生和患者，再竖起耳朵仔细听，眼睛再看学生的手。
谢同学这双乍看起来文文静静秀气十足的手，没想若是拥有神力一般，力道足，控制的力道好，叩下去的时候，力气恰到好处，发力穿透了厚厚的脂肪层，叩出了清音和浊音实音区分的边界线。
只能说，谢同学那双眼宛如先看透了患者脂肪层厚到哪里，力气能发到哪个深度来个恰好。
这个学生和她推测的一样，可以帮她确定下来边界线了，肯定可以抽液了。
辛妍君信心大增，对护士说：“抽！”
俨然辛老师是位非常果敢的医生，外表温柔敦厚，内心其实强悍的一逼，再次证实了大佬医生哪个都是性格牛。
等什么心胸外，再等不知道等到哪个猴年马月去了。患者今天有呼吸困难，赶紧抽出来缓解患者的症状。
戴手术帽，戴手套，准备就绪。
注射器吸取局麻药利多卡因，要做局部皮肤麻醉，打皮丘。
胸腔穿刺点始终是适宜比较高而不是比较低的位置。尤其这个患者积液刚好在右侧。右侧肺下是肝脏了。刚从肝胆外科出来，谢婉莹很清楚，肝脏是埋在下肺的地方，和肺有重叠区域。因此一般医生选择穿刺点会在肩胛下角线第九肋间隙进行，第十肋间隙以下穿刺要十分慎重，会容易穿到其它脏器上。
确定这个第几肋间隙，没有b超，可以利用人体解剖结构来判断。摸到肩胛骨，肩胛骨是在人的胸廓后外侧了，这是为什么患者要背对医生坐着的原因。胸腔穿刺一般是从患者背部进针。
按照惯例，肩胛骨下端对应的是第七肋间。如果要再谨慎，可以从患者第一根肋骨往下数，绝对不会错了。毕竟有些患者是奇怪，个体差异，可能是天生或是其它原因导致肩胛骨下端和第七肋间不对应。
这个病人肥胖，要一根根肋骨往下属超难。不过辛妍君今天有自信，让身边的谢同学来帮忙。
谢同学真就没有让她失望，很快摸到了患者的第一根肋骨间隙，帮老师往下数了。
第1192章 突然来到的旁观者
这还不够，患者的情况按照影响学检查推断，最多积液的地方可能在肝脏附近了。等于说，要从十一肋间隙穿刺。抽液肯定要在积液最多的地方抽，否则没用。
“你给我说说进针的深度。”辛妍君和学生小声交流。
这个地方不是不可以抽，最重要的是医生要十分了解患者这个地方内部的脏器位置。肝脏是在这里，但是肝脏在肺附近。只要插针的深度不触及肝脏，不会引起肝脏出血。同时插针深度必须足够，不然插到脂肪层里抽不出胸水。这个患者终究胖这个因素，给医生的操作增加太高的难度系数。
在旁边听着她们两个说话的护士聚精会神，没有察觉到病房门口来人了。
辛妍君和谢婉莹一个心思扑在要抽水的患者身上，更是不可能说去留意四周情况。
从病房门口进来的两个人算是大摇大摆了，眼瞅着室内的人没一个警觉到他们来，这两人不知出于什么目的，没出声告诉人家自己来了。
好比宋学霖之前评价的，国协的前辈比起北都更贼溜溜的，喜欢做来去无踪的无影侠。
两名男医生擦过护士身边，是到了谢婉莹辛妍君他们背后去，钻在了隐蔽的角落里似的，默默观望两个女医生准备怎么抽水。
“辛老师，深度大概要插到7厘米。”谢婉莹告诉老师自己的推算结果。
辛妍君听完她的话心里有了一定概念，把局麻针打在了谢婉莹的手指定的部位，即第十一肋间隙。
两名男医生见状，其中一位贴着另一位的耳朵边说话：“李医生，你说这是谁指导谁？”
听见这话的那名男医生李医生，胸前挂的医生牌子写着李承元三个字名字，那一双细如刀的叶眉就此是挑了挑，如同挑起一座珠穆朗玛峰，眯起的细眸里射出的锐利在谢婉莹戴口罩的脸上打转了。
估计，如果不是她这个人在这，也绝不会有这么古怪的现场情况上演了。李承元的眼里若是这么写着一抹。
打完麻药，患者不痛，消毒铺单，辛妍君手拿穿刺针刺入皮肤，连接的注射器是边进针边小心回抽。如果抽出有血液肯定要马上停止进针。
肋间隙进针最怕的是扎到肋间动脉。
两眼紧跟老师操作手部的一举一动，谢婉莹的手忽然搭在了辛老师操作的手臂上。
辛妍君立马明白她这是在帮她微调角度，于是放松自己紧绷的手臂肌肉，让她握紧她的手臂进行调整。
针，进，再进。
四周观看的人有点捏汗了。
患者的皮（脂肪）太厚了，厚厚的一沓肉，使得较粗的穿刺针都显得像小蚂蚁似的要淹没在肉海里头。最可怕的是，这么厚的肉里头，里面的动静脉估计一样血流丰满。小针一插，误中血管的话，会引爆地雷。可以想象为蚂蚁撼动大象。
穿刺针如同一艘小船，在暗礁四起的深海里小心避开所有危险前进着，要到达目的地。
第1193章 小心再小心
砰砰砰，在场的医生护士好像能听见自己的心跳声。
这一刻是紧张。
穿刺针进到一定深度，突然针头向下斜了下。
这个动作，让护士倒抽了口气。后面观望的两名男医生目光里同样露出被惊了下的神色。
辛妍君握着穿刺针的手差点儿要哆嗦了，继续把持得住源于她对这个学生基于医生直觉上的信任。对，刚是谢同学带她打歪下针头角度的。
进针这么深了再来打歪，好比小船驶入深水雷区了骤然拐弯，分明像是生与死的瞬刻赌博了。要么是拐过雷区柳暗花明，要么是没能完全避开踏到雷区里或是挨到雷区，爆炸。
这不是简单的打歪角，是向下打歪角，谁都知道，下面的脏器越多，越容易踩雷。
感觉操作者这个动作好像在自爆。莫怪观望的护士和两名男医生皆是吃惊。
抽。谢婉莹的嘴唇貌似张开了下，手带动老师的手回拉注射器拉杆。
注射器的拉杆往后缓慢退，黄色的液体从穿刺针引流到了注射器筒内，伴随黄色液体平面的不断上升，所有人知道穿刺成功了。
再看患者，面色平稳，没有头晕脸色发白等胸膜反应的症状，更没有什么大出血的意外情况。
接下来是医生是要判断抽液需要抽多少出来。这个在教科书上写的数字太笼统了，从几百到上千毫升都有，具体要视临床病人的个体情况做决定。
眼看操作的医生抽了几百毫升出来以后好像觉得差不多了，没准备留针要退针，突然间，针头再次打下角度。
这下子，护士是低低叫出一声惊呼，好在病人没看见没听见。
护士听到她这个指示惊讶道：“辛医生，不是说好了让心胸外的下来做吗？”
胸腔穿刺，是心胸外科的老本行技能了。呼吸内科医生也能做，但是肯定做的没有外科好。
遇到比较容易操作的病人，呼吸内科医生一般是自己动手。只有很难的，自己不是很有把握的，才请心胸外的过来。
毕竟要等其它科室的医生专门过来帮你做这个活不容易，需要等到对方有时间。
辛妍君记得，那天上面心胸外来会诊的医生是忙到晚上再下来呼吸内科看病人的，估计这两天是忙到没时间下来穿刺。也不知道自己和患者需要等多久了。打电话去催其它科的人总不太合适。
刚好，今天来了个宝藏外科实习生，优异表现证实了传闻没错。辛妍君心里盘算了下，如果有这个学生帮忙，自己可以给6床病人做穿刺了。
“走，去6床。”
辛老师招手，谢婉莹跟上，脑子里回忆着6床的病历以及今早的查房讨论。
6床病人是男性患者，年纪不大，四十几岁但是很胖。
胖，脂肪厚，想做穿刺的话，医生连那些骨突标志的解剖点都可能摸不太到，难以判断下手位置。正因为如此，内科找了外科来做。
外科天天拿刀子动人体，脑子里对人体的内部结构远比内科医生清晰，可以做到摸不到也能凭经验下手。
护士重新准备好手术物品，将治疗车推到了6床的病房。
辛妍君戴上听诊器，给患者再次听了听肺部，指挥学生一块听听。
肺部听诊和心脏听诊一样，有个顺序。
常规是从前胸和胸侧到后背。
心脏听的是心音，肺部听的是呼吸音。呼吸音，顾名思义，是人呼吸时气流在呼吸道和肺泡引发振动产生的声响。
第1190章 难点显露
可以再类比心脏听诊，根据解剖位置不同心音分为第一心音第二心音等，呼吸音一样可以根据支气管、支气管肺泡、肺泡、和气管分为四种呼吸音。
正常的呼吸音和心音一样，声音肯定是节奏音色音量等叫人听着舒服而非异常。
如果呼吸音听出异常，只要记住一点，临床上的每样异常和解剖学紧密相关。像现在这个病人，有胸腔积液了，病灶所在区域患者的正常气体交换活动必定受限，表现在病灶所在地方的肺泡呼吸音会直接减弱甚至消失。在临床上要听出并判断出这点并不困难。
肺部除了听诊，需留意下叩诊。此时，这个患者的临床难点暴露出来了。医生肺部叩诊，是要从第二肋间隙开始，避开心脏和肝脏进行叩诊。肥胖病人，连肋及肋间隙都难摸出来。
在学生听叩诊的时候，辛妍君把患者之前进行检查的x光片ct片和b超这些影像学结果拿出来再看了一遍。临床医生难以直接目睹碰触到患者异常的时候，需要更多利用现代医学设备来帮忙看。
可惜的是，这些辅助设备的检查不是能帮医生一劳永逸解决所有临床难题。因为仪器会出错。放到了眼前这个怀疑为胸腔积液的病人身上，这个出错一旦发生，会导致很严重的后果。
胸腔积液病人，首选措施不是做开刀手术，病因不涉及需要开刀的情况下只是积液开什么刀。
可以类比下腹水病人。
正常人的胸腔积液产生和吸收处在动态平衡，和腹水一样，存量很少，十多毫升最多。若积液超出人体可以承受的忍耐度上限，影响到患者的呼吸等重要生命体征，医生必得采取和抽腹水差不多的措施，先救急。
胸腔穿刺排液，和做手术不一样，是盲视下的操作，盲视全靠术前判断而不是像开刀过程中边看边做。所以说术前判断仪器跟着出错的话，后果很严重。
像临床上很多盲视操作，为了避免出错后果，很多时候会再次引进b超或是ct在术中进行指引。
问题是，胸腔积液的ct都可以出错。像包裹性胸腔积液，ct判断是，医生穿刺可以抽出液体，好像是没错了。但是抽完几次后显示临床效果不佳，始终治不好。最终要下定决心做外科手术探查，才判断出不是胸腔积液而是畸胎瘤。畸胎瘤还好，若是肺包虫病，ct那些判断不出来，不知道的医生给抽液了，相当于包虫扩散。
上述极端情况可以指是罕见病，在临床出现偏少，医生见到的机率低，倘若碰到的话可以说是中彩了。然而，以下情况是临床常见了。
ct是仰卧位检查，抽液时患者一般是坐位。导致有病人可以是ct显示积液在从第8到第11肋有积液。当病人坐起来医生准备给他抽液时，好家伙，医生突然发现，积液可能下降到第十一肋了。ct变成毫无用处还添乱。
第1191章 抽
所以，到了临床上要抽的时候，医生必须再给患者听听叩叩，确定这个积液位置别搞错。如果有床边b超，此时再来个b超引导最好不过。可是，在国内那年代的医疗条件下，哪里来的床边b超。没有b超，只能继续靠医生听听叩叩来解决问题。
再度回到6床这个患者身上，肥胖，让医生要听出来叩出来，太难。
放下影像学检查结果的辛妍君神色严肃。旁边的护士再度建议她：“要不再等等心胸外科的过来。”
辛妍君的视线落到学生那儿。
谢婉莹的手掌心在给患者做叩诊了。
叩叩，清音。再叩叩，哎，这个声音不对，浊音了。
坐在椅子上，两手搭在椅背上，背对医生的患者好像都听出了自己被拍的声音不对，转头看了眼这个年轻的女医生：以前没见过。
辛妍君走近学生和患者，再竖起耳朵仔细听，眼睛再看学生的手。
谢同学这双乍看起来文文静静秀气十足的手，没想若是拥有神力一般，力道足，控制的力道好，叩下去的时候，力气恰到好处，发力穿透了厚厚的脂肪层，叩出了清音和浊音实音区分的边界线。
只能说，谢同学那双眼宛如先看透了患者脂肪层厚到哪里，力气能发到哪个深度来个恰好。
这个学生和她推测的一样，可以帮她确定下来边界线了，肯定可以抽液了。
辛妍君信心大增，对护士说：“抽！”
俨然辛老师是位非常果敢的医生，外表温柔敦厚，内心其实强悍的一逼，再次证实了大佬医生哪个都是性格牛。
等什么心胸外，再等不知道等到哪个猴年马月去了。患者今天有呼吸困难，赶紧抽出来缓解患者的症状。
戴手术帽，戴手套，准备就绪。
注射器吸取局麻药利多卡因，要做局部皮肤麻醉，打皮丘。
胸腔穿刺点始终是适宜比较高而不是比较低的位置。尤其这个患者积液刚好在右侧。右侧肺下是肝脏了。刚从肝胆外科出来，谢婉莹很清楚，肝脏是埋在下肺的地方，和肺有重叠区域。因此一般医生选择穿刺点会在肩胛下角线第九肋间隙进行，第十肋间隙以下穿刺要十分慎重，会容易穿到其它脏器上。
确定这个第几肋间隙，没有b超，可以利用人体解剖结构来判断。摸到肩胛骨，肩胛骨是在人的胸廓后外侧了，这是为什么患者要背对医生坐着的原因。胸腔穿刺一般是从患者背部进针。
按照惯例，肩胛骨下端对应的是第七肋间。如果要再谨慎，可以从患者第一根肋骨往下数，绝对不会错了。毕竟有些患者是奇怪，个体差异，可能是天生或是其它原因导致肩胛骨下端和第七肋间不对应。
这个病人肥胖，要一根根肋骨往下属超难。不过辛妍君今天有自信，让身边的谢同学来帮忙。
谢同学真就没有让她失望，很快摸到了患者的第一根肋骨间隙，帮老师往下数了。
第1192章 突然来到的旁观者
这还不够，患者的情况按照影响学检查推断，最多积液的地方可能在肝脏附近了。等于说，要从十一肋间隙穿刺。抽液肯定要在积液最多的地方抽，否则没用。
“你给我说说进针的深度。”辛妍君和学生小声交流。
这个地方不是不可以抽，最重要的是医生要十分了解患者这个地方内部的脏器位置。肝脏是在这里，但是肝脏在肺附近。只要插针的深度不触及肝脏，不会引起肝脏出血。同时插针深度必须足够，不然插到脂肪层里抽不出胸水。这个患者终究胖这个因素，给医生的操作增加太高的难度系数。
在旁边听着她们两个说话的护士聚精会神，没有察觉到病房门口来人了。
辛妍君和谢婉莹一个心思扑在要抽水的患者身上，更是不可能说去留意四周情况。
从病房门口进来的两个人算是大摇大摆了，眼瞅着室内的人没一个警觉到他们来，这两人不知出于什么目的，没出声告诉人家自己来了。
好比宋学霖之前评价的，国协的前辈比起北都更贼溜溜的，喜欢做来去无踪的无影侠。
两名男医生擦过护士身边，是到了谢婉莹辛妍君他们背后去，钻在了隐蔽的角落里似的，默默观望两个女医生准备怎么抽水。
“辛老师，深度大概要插到7厘米。”谢婉莹告诉老师自己的推算结果。
辛妍君听完她的话心里有了一定概念，把局麻针打在了谢婉莹的手指定的部位，即第十一肋间隙。
两名男医生见状，其中一位贴着另一位的耳朵边说话：“李医生，你说这是谁指导谁？”
听见这话的那名男医生李医生，胸前挂的医生牌子写着李承元三个字名字，那一双细如刀的叶眉就此是挑了挑，如同挑起一座珠穆朗玛峰，眯起的细眸里射出的锐利在谢婉莹戴口罩的脸上打转了。
估计，如果不是她这个人在这，也绝不会有这么古怪的现场情况上演了。李承元的眼里若是这么写着一抹。
打完麻药，患者不痛，消毒铺单，辛妍君手拿穿刺针刺入皮肤，连接的注射器是边进针边小心回抽。如果抽出有血液肯定要马上停止进针。
肋间隙进针最怕的是扎到肋间动脉。
两眼紧跟老师操作手部的一举一动，谢婉莹的手忽然搭在了辛老师操作的手臂上。
辛妍君立马明白她这是在帮她微调角度，于是放松自己紧绷的手臂肌肉，让她握紧她的手臂进行调整。
针，进，再进。
四周观看的人有点捏汗了。
患者的皮（脂肪）太厚了，厚厚的一沓肉，使得较粗的穿刺针都显得像小蚂蚁似的要淹没在肉海里头。最可怕的是，这么厚的肉里头，里面的动静脉估计一样血流丰满。小针一插，误中血管的话，会引爆地雷。可以想象为蚂蚁撼动大象。
穿刺针如同一艘小船，在暗礁四起的深海里小心避开所有危险前进着，要到达目的地。
第1193章 小心再小心
砰砰砰，在场的医生护士好像能听见自己的心跳声。
这一刻是紧张。
穿刺针进到一定深度，突然针头向下斜了下。
这个动作，让护士倒抽了口气。后面观望的两名男医生目光里同样露出被惊了下的神色。
辛妍君握着穿刺针的手差点儿要哆嗦了，继续把持得住源于她对这个学生基于医生直觉上的信任。对，刚是谢同学带她打歪下针头角度的。
进针这么深了再来打歪，好比小船驶入深水雷区了骤然拐弯，分明像是生与死的瞬刻赌博了。要么是拐过雷区柳暗花明，要么是没能完全避开踏到雷区里或是挨到雷区，爆炸。
这不是简单的打歪角，是向下打歪角，谁都知道，下面的脏器越多，越容易踩雷。
感觉操作者这个动作好像在自爆。莫怪观望的护士和两名男医生皆是吃惊。
抽。谢婉莹的嘴唇貌似张开了下，手带动老师的手回拉注射器拉杆。
注射器的拉杆往后缓慢退，黄色的液体从穿刺针引流到了注射器筒内，伴随黄色液体平面的不断上升，所有人知道穿刺成功了。
再看患者，面色平稳，没有头晕脸色发白等胸膜反应的症状，更没有什么大出血的意外情况。
接下来是医生是要判断抽液需要抽多少出来。这个在教科书上写的数字太笼统了，从几百到上千毫升都有，具体要视临床病人的个体情况做决定。
眼看操作的医生抽了几百毫升出来以后好像觉得差不多了，没准备留针要退针，突然间，针头再次打下角度。
这下子，护士是低低叫出一声惊呼，好在病人没看见没听见。